Por favor selecciona el sismo que sentiste del siguiente listado

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¿En que fecha percibiste el sismo?

¿A qué hora lo sentiste?

AM PM

Departamento

Municipio

Centro poblado

Dirección aproximada

(Por ejemplo: Calle 5 con carrera 2)

¿En qué lugar te encontrabas en el momento del sismo?

Dentro de una edificación En la calle

¿Con qué intensidad sentiste el sismo?

Selecciona Leve Moderado Fuerte Muy fuerte

¿Qué actividad realizabas cuando sentiste el sismo?

En reposo   En movimiento   Durmiendo y me desperté

¿Cuál fue tu reacción?

Ninguna  Asombro   Susto  Pánico

¿Perdiste el equilibrio?

Selecciona No Sentí mareo Perdí el equilibrio Tuve dificultad para mantenerme de pie

¿Las personas que estaban cerca de ti lo sintieron?

Selecciona No sé Nadie lo sintió Algunos lo sintieron y otros no La mayoría lo sintió Todos lo sentimos Estaba solo/a

Selecciona los efectos que observaste en los objetos a tu alrededor:

Balanceo de objetos colgantes
Ruido de puertas, ventanas, vidrios o porcelanas
Golpeteo de porcelana, frascos o vasos
Vaivén de puertas o ventanas
Oscilación o vertimiento de líquidos
Reacción de susto en los animales
Caída o desplazamiento de objetos pequeños
Desplazamiento o volcamiento de objetos pesados o muebles
Caída de objetos pesados como televisores, computadores, etc.

¿Hubo algún daño en la construcción donde te encontrabas?

Sí   No

¿Hubo algún efecto sobre la naturaleza cerca de donde estabas? Por ejemplo deslizamientos de tierra, grietas en el suelo, cambios en el curso de ríos, etc. Si la respuesta es afirmativa, por favor especifica.

¿Algún comentario adicional sobre el sismo que resulte útil (Duración, ruido, dirección del movimiento, etc.)?

Información de contacto (opcional)

Muchas gracias por tu colaboración